通知公告:

长期招聘生活服务商、家政、陪护、维修等工作人员,咨询电话:0553-96365,联系QQ:511110553。

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              社区智能化养老呼叫业务注册表

*用户姓名

 

*性别

 

*身份证号

 

*所 属 区、街道、社区

 

*出生年月

           

*详细地址

 

*住宅电话(呼叫)

 

*付款方式

个人支付□  单位支付□ (单位名称:                                    )

邮 编

 

学 历

       

身高

    cm

体 重

     kg

*红键通知对象

编号

短信通知

姓名(名称)

与用户关系

电话号

手机号

1*

 

 

 

 

2*

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

4

 

 

 

 

*紧急情况(上 门)委托人

1*

2*

是否有医疗保险

有□      没有□

血 型

A B O□  AB

医 保 卡 号

 

药物过敏史

 

经  济  状 态

在职□  离休□  退休□  待业□  在读□  低保□   困难□   其它          

工 作 单 位

 

职 务

 

同住家人姓名

与本人关系

出生年月

主 要 经 济 来 源

 

 

           

 

 

 

           

 

*用户健康状况

健康□        一般□        差□        残疾□        高龄□

*是否有以下疾病

胃病□ 肾病□ 哮喘□ 贫血□ 痛风□ 脑病□ 糖尿病□ 高血压□ 气管炎□  冠心病□ 心脏病□ 关节炎□  皮肤病□ 心肌梗塞□ 老年痴呆□ 其它:

居住情况

独居□   孤寡□

备注

 

                               

说明:

1.为了确保您得到有效帮助,请您务必仔细填写,加*为必填内容。上述内容如有变动,请及时按绿键修改。

2.红键通知对象填写家人、子女、亲友、邻居或社区、物业等,至少填写2位。紧急情况(上门)委托人,按上门近远次序从红键通知对象中选择。                     

3.签字之前,请仔细阅读本页背面的《社区智能化养老呼叫业务服务协议》。

4.本表格及协议一式三份(本人、社区、管理中心各一份)

5.如有疑问请拨打400-887-1616,或所在社区咨询电话。电子版请传QQ邮箱:511110553

 

用户或委托人(签字):                               

协议签订日:                                  芜湖社区智能化养老服务中心

 

 

 

 

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