*用户姓名

*性别

*身份证号

*所 属 区、街道、社区

*出生年月

    年    月    日

*详细地址

*住宅电话（呼叫）

*付款方式

个人支付□  单位支付□ (单位名称：                                    )

邮 编

学 历

身高

    cm

体 重

     kg

*红键通知对象

编号

短信通知

姓名（名称）

与用户关系

电话号

手机号

1*

□

2*

□ 

3

□

4

□

*紧急情况（上 门）委托人

1*．

2*

是否有医疗保险

有□      没有□

血 型

A□  B□  O□  AB□

医 保 卡 号

药物过敏史

经  济  状 态

在职□  离休□  退休□  待业□  在读□  低保□   困难□   其它          

工 作 单 位

职 务

同住家人姓名

与本人关系

出生年月

主 要 经 济 来 源

    年    月    日

    年    月    日

*用户健康状况

健康□        一般□        差□        残疾□        高龄□

*是否有以下疾病

胃病□ 肾病□ 哮喘□ 贫血□ 痛风□ 脑病□ 糖尿病□ 高血压□ 气管炎□  冠心病□ 心脏病□ 关节炎□  皮肤病□ 心肌梗塞□ 老年痴呆□ 其它：

居住情况

独居□   孤寡□

备注